Первая статья из цикла, который будет посвящен влияниям дыхательных практик на венозный отток. В данной статье рассматривается антар-кумбхака, то есть задержка дыхания на вдохе. В последующих статьях цикла будут опубликованы результаты исследований, касающихся различных вариантов выполнения кумбхаки, уджайи, уддияна-бандхи, наули.

Спасибо всем друзьям-йогам, которые откликнулись и приняли участие в исследовании!


В последние годы внимание клиницистов всё больше привлекается к проблемам венозных дисфункций. Становится ясно, что наряду с проблемами артериального притока, обусловленными атеросклерозом, эндартериитами, экстравазальными факторами, зачастую важнейшим элементом патогенеза, усугубляющим клиническую картину заболевания, являются проблемы венозного оттока.

Несостоятельность венозного русла является одним из ключевых элементов патогенеза многих заболеваний. В ряде случаев венозная дисфункция является основным патогенетическим звеном (варикозная болезнь), в других – таких, как хронические воспалительные процессы – нарушение венозного оттока, будучи звеном типовой воспалительной реакции, лишь усугубляет ситуацию, способствуя формированию патологических замкнутых кругов. Нередко нарушения венозного оттока, не являясь следствием конкретных этиопатогенетических факторов, формируются вследствие особенностей образа жизни, условий труда, общего преморбидного фона в виде запоров, вегетативных дисфункций; нарушения венозного оттока создают условия для местной тканевой гипоксии и оказываются пусковыми факторами для развития более глубоких функциональных, а впоследствии – и органических нарушений.

При течении воспалительных процессов ограничение венозного оттока является естественным компонентом типовой воспалительной реакции, призванной отграничить очаг от общего сосудистого русла, уменьшить распространение продуктов воспаления, деструкции тканей, жизнедеятельности патогенных микроорганизмов; однако при хронизации воспалительного процесса нарушения венозного оттока несут больше негативных моментов, способствуя переполнению капиллярного русла, чрезмерной капиллярной транссудации, снижению уровня оксигенации тканей, местной гипоксии и ацидозу, пролиферации соединительнотканных элементов и замещению ими функциональной ткани органа.

Другим распространенным патогенетическим элементом, способствующим нарушениям венозного оттока и непосредственно не связанным с воспалительным процессом, является несостоятельность венозных сосудов. Последние, будучи по своему функциональному предназначению ёмкостными сосудами и являясь основным депо, способны вмещать в себя значительные (до 70%) объемы циркулирующей крови.

Факторы, предрасполагающие к развитию дисфункций венозного русла,  разнообразны. Это могут быть генетически детерминированные  особенности соединительнотканных структур венозной стенки, проявляющиеся в рамках общего диспластического синдрома и в конечном итоге нередко приводящие к развитию варикозной болезни. Манифестация соединительнотканной дисплазии венозных сосудов может проявляться как варикозная болезнь сосудов нижних конечностей, органов малого таза, геморрой, патологические расширения церебро-вертебральных венозных бассейнов.

В ряде органов и систем к венозным дисциркуляциям могут приводить нарушения эндокринной регуляции  — так, венозная система малого таза у женщин весьма восприимчива к влияниям стероидных половых гормонов и циклические повышения уровня эстрогенов на протяжении репродуктивного периода создают дополнительные предпосылки для расширения просвета вен (Beard R.W., Highman J.H., 1984). Поэтому разнообразные гормональные сдвиги с присущим им полиморфизмом  клинических проявлений – от предменструального синдрома до функциональной аменореи – способны создавать благоприятные условия для развития венозных дисфункций и нарушений венозного оттока.

В развитии венозных дисциркуляторных явлений существенное значение имеет вегетативная регуляция сосудистого тонуса в целом и тонуса венозных сосудов в частности. Наиболее существенен этот компонент в отношении цервикального и церебрального кровообращения, где сложная и тонкая регуляция артериального и венозного кровообращения должна на постоянном уровне поддерживать перфузию головного мозга, обеспечивая физиологическое равновесие между артериальным и венозным кровотоком. Расстройства вегетативной регуляции различного генеза – в рамках общей вегето-сосудистой дистонии функционального характера, ирритативные проявления в вегетативных стволовых структурах вследствие биомеханических цервикальных нарушений и т.п. – приводят к регуляторной дезорганизации сосудистого тонуса краниоцервикальных венозных сосудов, нарушениям адаптации церебрального кровообращения к изменениям положения тела, метеорологическим факторам, психоэмоциональным воздействиям.

Ряд исследователей отмечает, что при хронических формах нарушений мозгового кровообращения венозная система мозга может включаться в патологический процесс первично (Трошин В.Д. с соавт., 1999; Smeda J. S. et al., 1999).

Еще одним фактором, обуславливающим нарушения церебрального венозного оттока, являются патологические изменения шейного отдела позвоночника. Наполнение позвоночного венозного сплетения, в значительной степени ответственного за венозный отток из полости черепа в положении преимущественно сидя и стоя (Корниенко, Шубин, 1978), может меняться в условиях цервикальных биомеханических и морфологических изменений – наличии грыж межпозвоночных дисков, снижении высоты дисков, остеофитов, спондилолистеза. Определенное значение имеет и дисбаланс мышц шейно-плечевой области, затрудняющий венозный отток из полости черепа, что способствует уменьшению резорбции спинномозговой жидкости и развитию синдрома внутричерепной гипертензии.

Длительно существующая венозная дисциркуляция мозга лежит в основе развития характерных клинических симптомов, приводящих к снижению работоспособности и ухудшения качества жизни пациентов (Холоденко М.И., 1963; Лелюк С.Э., Лелюк В.Г.,1999; Белова Л.А., 2002; Машин В.Вл., Кадыков А.С., 2002).

Таким образом, проблема венозной дисциркуляции является актуальной для решения различных клинических задач и затрагивает сферы неврологических, репродуктивных, хирургических и общетерапевтических направлений медицинской деятельности.

Тем актуальнее становится поиск новых путей терапии состояний, связанных с хроническими венозными дисфункциями.

Способ лечения является оптимальным тогда, когда он сочетает в себе доступность (в том числе экономическую), безопасность, эффективность и отсутствие побочных эффектов. По нашему глубокому убеждению, основанном на многолетнем опыте работы с различными нозологиями, практически при любой хронической и функциональной патологии существенное значение в терапии имеют методы физической реабилитации и лечебной физкультуры. Для стимуляции защитных сил организма, повышения его адаптационных резервов, оптимизации процессов кровообращения и дыхания, активизации взаимосвязей различных функциональных систем, улучшения процессов оксигенации тканей, внутриклеточного окисления и метаболизма пациент должен двигаться, причем делая это по определенным лечебным схемам, учитывающим особенности основного заболевания и сопутствующую патологию.

Поиск оптимальных двигательных алгоритмов, подбора комплексов общих и дыхательных упражнений, в том числе при состояниях, связанных с венозными дисциркуляциями,  заставляет обратить внимание на тысячелетний опыт традиционных систем оздоровления, активно использующих методы физической реабилитации.

Одной из таких традиционных систем является хатха-йога – система психофизиологического тренинга, зародившаяся на территории современной Индии более 3000 лет назад и активно использующая глубоко проработанные технические приемы работы с телом и дыханием. В результате использования специфических положений тела (асана), дыхательных приемов (пранаяма) и очистительных процедур (шаткарма) реализуется совокупность проприоцептивных, сомато-висцеральных, висцеро-висцеральных рефлексов и воздействий, многообразных влияний на процессы кровообращения, дыхания, вегетативные механизмы регуляции. Исследованиям физиологических эффектов йоги в последние несколько десятилетий посвящено значительное количество научных работ  (Ebert D., 1986 г., Kuvalayananda S.).

В настоящей статье изложены результаты оценки влияния отдельных дыхательных техник хатха-йоги на процессы венозного возврата.

Как известно, одним из основных механизмов венозного возврата является присасывающее действие грудной клетки на вдохе.  Во время вдоха в результате увеличения внутреннего объема грудной клетки происходит падение центрального венозного давления,  приводящее к увеличению градиента между дистальными отделами венозного русла и устьями верхней и нижней полых вен, в результате чего происходит усиление возврата венозной крови к сердцу, уменьшение перегрузки объемом венозного русла. Увеличение венозного кровотока на вдохе особенно выражено в верхней полой вене (Р.Шмидт, Г.Тевс, 1983, 1989).

Одним из рутинных методов оценки центрального венозного давления является визуализация нижней полой вены во время ультразвукового исследования  и оценка степени спадения нижней полой вены на вдохе. Данный прием является стандартным элементом протокола трансторакального эхокардиографического исследования и применяется как способ косвенной оценки давления в правом предсердии. Нижняя полая вена визуализируется из эпигастральной позиции. При спадении НПВ на вдохе более чем на 50% центральное венозное давление принимается равным около 2 — 5 мм ртутного столба.  Давление в правом предсердии в данном случае принимается примерно равным давлению в устьях полых вен, то есть в местах их впадения в правое предсердие.

Таким образом, визуализируемое спадение нижней полой вены на вдохе свидетельствует о падении ЦВД, увеличении градиента между дистальным и центральным звеном венозного русла и об усилении венозного возврата.

Дыхательные упражнения йоги в конечном итоге ориентированы на овладение техникой задержек дыхания. Этому предшествуют упражнения, направленные на повышение подвижности суставного каркаса грудной клетки, увеличение жизненной емкости легких, укрепление дыхательной мускулатуры, увеличение глубины вдоха и таким образом, оптимизации механизмов венозного возврата за счет усиления присасывающего действия грудной клетки на вдохе.

Систематическое выполнение задержек дыхания с прогрессивным увеличением экспозиции задержки является гипоксической тренировкой, при правильном и постепенном выполнении приводящей к перестройке и оптимизации функций митохондриального аппарата, увеличению адаптационных резервов различных функциональных систем организма (Горанчук В.В., Сапова Н.И., Иванов А.О., 2003). Кроме того, дозированная гиперкапния, возникающая во время выполнения задержек дыхания, способствует повышению степени капилляризации тканей, в первую очередь головного мозга.

Однако традиционные техники задержек дыхания в йоге подразумевают определенные методические особенности, соблюдение которых влияет на процессы венозного возврата.

Технически правильно выполняемая задержка дыхания после вдоха (антар-кумбхака) подразумевает выполнение её за счет изометрического сокращения основных групп инспираторных мыщц (m. diaphragma, mm. intercostales externa, mm. scaleni), при этом голосовая щель остается расслабленной и свободно проходимой. Задержка дыхания после вдоха, при которой перекрывается проходимость гортани и расслабляются инспираторные мышцы, считается технически неправильной.

Для оценки влияния на процессы венозного оттока задержек дыхания (после вдоха), предлагаемых системой хатха-йоги и возможного дальнейшего применения данных дыхательных упражнений для терапии заболеваний, связанных с венозными дисциркуляциями, проведено следующее  исследование.

Измерения проводились на ультразвуковом сканере «VIVID-3» фирмы «General Electric», секторным датчиком 1,7 – 3,6 MHz. Из эпигастрального доступа в В-режиме визуализировалась нижняя полая вена с целью оценки степени её спадения во время задержки дыхания на вдохе, выполняемой  за счет изометрического сокращения инспираторных дыхательных мышц со свободно проходимой гортанью.

В исследовании принимала участие группа опытных практиков йоги, свободно владеющих задержками дыхания более 10 секунд, выполняемых по описанной выше методике. Количество человек в группе составило 15 человек. Оценивались следующие параметры: диаметр нижней полой вены после выдоха (исходное значение), диаметр нижней полой вены на высоте вдоха, через 5 секунд и через 10 секунд задержки дыхания.

№ исследования Исходный диаметр НПВ (после расслабленного выдоха) Диаметр НПВ на высоте вдоха Диаметр НПВ на 5 секунде задержки дыхания после вдоха Диаметр НПВ на 10 секунде задержки дыхания после вдоха
1 19 мм 7 мм 7 мм 7,5 мм
2 16,5 мм 5,5 мм 5,5 мм 5,6 мм
3 14 мм 4,3 мм 4,5 мм 4,5 мм
4 20 мм 8 мм 8,5 мм 8,5 мм
5 18 мм 4 мм 4 мм 4,5 мм
6 15 мм 4,5 мм 4,5 мм 4,7 мм
7 18 мм 7 мм 7,4 мм 7,5 мм
8 13 мм 3,7 мм 3,9 мм 4,0 мм
9 17 мм 6,4 мм 6,4 мм 6,5 мм
10 19,5 мм 8 мм 8,1 мм 8,3 мм
11 18 мм 7,3 мм 7,5 мм 7,5 мм
12 14 мм 4,3 мм 4,5 мм 4,7 мм
13 19,6 мм 8 мм 8,1 мм 8,9 мм
14 16,6 мм 6,5 мм 6,5 мм 6,6 мм
15 18,2 мм 7,8 мм 7,9 мм 7,9 мм

Результаты проведенных исследований показывают, что спадение нижней полой вены происходит не только на высоте вдоха, но и сохраняется на протяжении всей задержки дыхания. Это позволяет сделать вывод о том, что градиент давления между дистальными и центральными отделами венозной системы и усиление венозного возврата также сохраняется на время всей  задержки дыхания.

Таким образом, задержки дыхания на вдохе, выполняемые за счет изометрического сокращения инспираторных мышц, улучшают процессы венозного оттока и могут оказывать положительное влияние на клинические проявления состояний, связанных с венозной дисциркуляцией.

При составлении схем физической реабилитации пациентов с нарушениями венозного оттока имеет смысл на первых же этапах проводить обучение  задержкам дыхания на вдохе, предваряя их упражнениями на укрепление дыхательной мускулатуры (диафрагмальное и полное дыхание, упражнения с сопротивлением вдоху).